律师观点分析

　　原告：鲍某

　　委托诉讼代理人：马光宇，江苏圣典(溧水)律师事务所律师

　　被告：某保险公司

　　负责人：程某，该公司总经理

　　委托诉讼代理人：薛红雷，该公司工作人员。

　　委托诉讼代理人：刘新伟，江苏青创律师事务所律师

　　原告鲍某诉被告某保险公司健康保险合同纠纷一案，法院于2018年12月5日立案受理，依法适用简易程序于2019年2月11日公开开庭进行了审理，后因本案案情复杂，本案转为普通程序并依法组成合议庭于2019年6月21日公开开庭进行了审理。原告鲍某及其委托诉讼代理人马光宇、被告某保险公司委托诉讼代理人薛红雷、刘新伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

鲍某向法院提出诉讼请求：请求判令被告给付保险金10万元。

事实和理由:

2014年12月26日，原告于被告处投保人身保险，双方确定保险合同关系。保险期间为2015年1月1日零时至终身止，险种名称为金佑人生终身寿险(分红型)A款和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款，原告投保了50份，保险金额为50万元。根据合同约定，特定疾病提前给付保险金。2018年9月10日上午7时许，原告突发疾病，在新沂市人民医院住院13天，病情经诊断为脑梗死。根据原、被告双方合同约定，被告应给付特定疾病提前给付保险金10万元。经协商未果，故原告诉至法院请支持原告的诉请。

被告某保险公司辩称：原告的诉讼请求没有事实和法律依据。

1。根据合同约定，轻微脑中风确诊的依据为核磁共振等影像学检查病灶，我司在接到原告的理赔申请后，要求原告根据其病情补强证据，但原告没有补强证据。结合本案的案件事实，原告住院时间为2018年9月10日至9月23日，在此期间原告进行两次核磁共振的检查,9月10日的检查为脑梗待排,9月12日复查应的是无明显病灶、未见异常；在诉讼期间内，原被告双方于2018年12月21日共同前往新沂市人民医院确认是否为脑梗死，当天核磁共振检查与9月12日的检查一致，未见异常故原告请求按照轻微脑中风赔付保险金的主张不成立。

2。根据合同约定，确诊180天后未遗留神经系统功能障碍未达到重大疾病脑中风后遗症的标准，故原告起诉的时间应当在确诊后的180天后，本案原告诉讼条件尚不成就。综上，请求驳回原告的诉讼请求。

法院经审理认定以下事实:

        2014年12月26日，鲍某在被告处投保个人人身保险，险种为金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)，以及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)。约定，保险期间自2015年1月1日零时起至终身止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日2015年1月1日；交费方式为按年交纳,20次交清；每期保险费分别为20700元、7250元；投保份数50份，保险金额50万元。依据附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)保险条款，该险种的保险责任为在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：“…特定疾病提前给付保险金(1)若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病(无论种或多种，下同)，或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日内因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%，超过人民币10万元，则仅给付人民币10万元。本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止。被告本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降该条款中关于特定疾病的定义中载明，轻微脑中风(第10.1.3条)指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振MR1)等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准2018年9月10日，鲍某晨起后发现言语不利，口齿不清，遂在家人的陪同下前往医院就诊，后在新沂市人民医院住院治疗13天。经诊断，其病情为脑梗死、高血压。鲍某以其患有上述保险合同约定的特定疾病为由，请求被告给付特定疾病提前给付保险金未果，为此起诉来院诉讼中，被告提出申请，要求对原告的疾病是否构成脑梗死。进行司法鉴定。经法院委托，连云港正达司法鉴定中心于2019年6月6日出具正达司鉴中心[2019]临鉴字第373号司法鉴定书，认定鲍某患有脑梗死。为此鉴定，鲍某支出检查费798元，交通费225元、住宿费166元。以上事实，有原告提供的人身保险合同、保费发票、住院病案、医疗费用明细、病情证明书、CT诊断报告、检查报告单，被告申请鉴定所形成的司法鉴定意见书；被告提供的检查报告单、医疗费发票、就诊卡、颅脑检查报告等证据在卷佐证。

    法院认为：原、被告之间成立的人身保险合同关系合同有效，系双方真实意思表示，依法应受法律保护在保险期间内，原告鲍某被确诊患有脑梗死疾病，依据本案保险合同约定，被确诊初次发生附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)约定的特定疾病，被告应按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人，故鲍某主张被告给付保险金10万元(50万元20%)的请求成立，法院依法予以支持。

　　在鉴定中，鲍某支出检查费798元、差旅费391元，系因协助被告完成举证证明责任所支出的程序性费用，应由被告负担。

综上，原告的诉讼请求成立，法院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下:

被告某保险公司于本判决生效后十日内赔付原告鲍某保险金10万元。

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　案件受理费2300元，由被告太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司负担；鉴定费及原告因鉴定所支出的检查费98元、差旅费391元，合计1189元，由被告太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司负担(由被告同案款一并支付原告)

　　如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向法院递交上诉状并按对方当事人人数提交上诉状副本，上诉于江苏省

　　徐州市中级人民法院。

　　审判长阚宏波

　　人民陪审员

　　吴从涛

　　人民寒质人A马广笋

　　二0、九年买六日

　　本件与原本核对异

　　书记员

　　苗青